チェックシート②

未成年の子について

依頼者の氏名(必) (全角文字)
メールアドレス(必)
第一子の名前(必) (全角文字)	（姓）：（名）：
フリガナ(必) (全角カタカナ)	（姓）：（名）：
住所(住民票のあるところ)(必) (全角文字)
本籍(必) (全角文字)
生年月日(必)	年月日
年齢(必) (半角数字)	歳
第二子の名前	（姓）：（名）：
フリガナ	（姓）：（名）：
住所(住民票のあるところ)
本籍
生年月日	年月日
年齢	歳
第三子の名前	（姓）：（名）：
フリガナ	（姓）：（名）：
住所(住民票のあるところ)
本籍
生年月日	年月日
年齢	歳
監護権者氏名 (実際に子どもを引き取り養育にあたる方)(必) (全角文字)
親権者氏名(法定代理人として父・母どちらかの氏名)(必) (全角文字)
第一子の１ヶ月あたりの養育費	円
第二子の１ヶ月あたりの養育費	円
第三子の１ヶ月あたりの養育費	円
養育費を支払う方のお名前
養育費を受取る方のお名前
支払い方法：一括の場合	平成年月日までに一括にて支払う
	平成年月日から毎月末日に
支払い方法：分割の場合	円ずつを支払う
支払先口座；金融機関名
支店名
種別	普通当座
口座番号
口座名義人
面接交渉権について	月に１～２回程度３ヶ月に１～２回程度半年に１～２回程度１年に１～２回程度その他
その他と答えた方、その内容は？
１日あたりの会う時間	時間程度
ご意見・ご要望(何でもどうぞ)

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